A Anorexia Nervosa

A ANOREXIA NERVOSA

A anorexia nervosa (AN), é uma enfermidade de etiopatogenia só parcialmente conhecida, em que a alteração nuclear não é, em rigor, a anorexia, mas sim o desejo irrefreável de emagrecer, com resistência a comer ou a reter o ingerido. Este elemento nuclear dará lugar, com o passar do tempo, mais ou menos rapidamente, segundo os casos, a um quadro sindrómico em que se destacam as extravagantes auto limitações dietéticas, as alterações comportamentais destinadas a reforçar o evitamento da comida, a percepção distorcida da imagem corporal, o medo intenso face ao aumento de peso, que não diminui apesar do progressivo emagrecimento, e diferentes alterações físicas que surgem como consequência da crescente desnutrição.

O quadro clínico, descrito inicialmente por Morton (1689) e individualizado nosologicamente de forma quase paralela por Lasegue (1873) e Gull (1874), foi objecto, por parte dos psicopatologistas clássicos, de um interesse comparativamente menor relativamente ao despertado por outras perturbações e considerado como um síndrome de base histérica (Janet, 1929) ou forma de perturbação afectiva (opinião Kraepeliana, segundo Dally, 1969) ou perturbação obsessiva, entre outras causas atribuídas.

Na actualidade, e desde há aproximadamente duas décadas, o interesse científico face à anorexia nervosa tem vindo a sofrer um incremento notável, centrando-se na compreensão das causas do transtorno desde um ponto de vista biopsicossocial, na clarificação das suas relações com outras patologias psiquiátricas e no desenvolvimento de medidas terapêuticas que permitam melhorar o prognóstico do quadro.


Epidemiologia

A (AN) é uma enfermidade que afecta fundamentalmente, mas não exclusivamente, mulheres entre os 10 e os 30 anos, aceitando-se em geral que a idade de início mais frequente se situa entre os 13 e os 18 anos. Se bem que o início do quadro em meninas de 10 anos ou em mulheres maiores de 30 anos se considere estatisticamente irrelevante, tal possibilidade clínica não deve ser posta de lado perante um possível diagnóstico diferencial de qualquer comportamento supostamente anoréxico ou de evitamento alimentar. A apresentação do quadro no sexo masculino não se considera excepcional, apesar de que, todos os estudos epidemiológicos realizados demonstrem uma prevalência não superior aos 10% do total dos casos; (Crisp, 1980; Fichter, 1985).

Tem-se referido repetidamente que o aumento da incidência da (AN) nas duas últimas décadas tem sido notável. Um estudo comparativo realizado no Condado de Monroe (New York) demonstrou que a incidência detectada no período 1960-69 (0,35/100.000) praticamente duplicou no período 1970-76 (0,64/100.000) (Jones y cols., 1980). Comprovou-se neste estudo, que o aumento da incidência apenas se produziu nos casos femininos, e que era mais notável no grupo de idade entre os 15 e os 24 anos.

Diferentes estudos epidemiológicos têm confirmado que, na actualidade, a AN continua a apresentar-se com maior frequência em jovens de classe socio-económica média-alta apesar da enfermidade se detectar cada vez com maior frequência em todos os estratos sociais. A escassa prevalência da (AN) na Ásia, África e na população negra, não deve interpretar-se à luz de supostas diferenças biológicas inter-raciais, mas, em função de factores sócio-culturais.


As causas

A anorexia nervosa considera-se na actualidade um transtorno de etiologia multifactorial que só pode ser compreendida do ponto de vista etiopatogénico com um enfoque biopsicossocial. Com efeito, estudos epidemiológicos, genéticos, neuroquímicos, psicopatológicos, sociogenéticos, etc., realizados nas duas últimas décadas, permitiram comprovar que as formulações biológicas, psicodinâmicas ou sociogenéticas não podem explicar de forma isolada, o início, o desenvolvimento e o perpectuar deste processo.

Alguns autores, nomeadamente Garfinkel e Garner partem de um concepção multifactorial onde se podem identificar factores predisponentes, desencadeantes e perpectuantes.


1 - Factores pré-disponentes

Entre os factores pré-disponentes devem diferenciar-se os individuais, os familiares e os socioculturais.


a) Os factores pré-disponentes individuais compreenderiam: as alterações cognitivas consistentes num estilo de pensamento concreto com raciocínio dicotomizado; os transtornos psicopatológicos centrados na tríade sintomatológica descrita por Bruch (1973) ;a estrutura caracterial que, apesar da variabilidade, mostra no grupo das chamadas anoréxicas restritivas um grupo de traços tais como: o conformismo, a necessidade de aprovação, a hiper-responsabilidade e a falta de resposta às suas necessidades internas; a possível vulnerabilidade neuroendocrina.

b) Entre os factores familiares devem considerar-se tanto a estrutura e dinâmica familiar como os aspectos genéticos. Em relação ao primeiro, Selvini Palazzoli e Minuchin (1978) estudaram em profundidade os aspectos estruturais e dinâmicos das famílias das anoréxicas, referindo este último que o modelo familiar encontrado se caracteriza por: excessivo proteccionismo, alto nível de aspirações, a rigidez, a tendência em envolver os filhos nos conflitos parentais e, em geral, por um estilo de relação na qual não reconhecem os limites individuais e onde não é possível desenvolver nos membros da família um sentimento de autonomia. Se bem que a concepção de uma estrutura familiar anómala como factor etiológico da anorexia nervosa tenham tido uma grande repercussão, sobretudo desde o ponto de vista terapêutico, estudos controlados têm posto em dúvida a especificidade da conflitualidade familiar (Huon e Brown, 1984).

A possível predisposição genética foi estudada não só através de investigações clínico-epidemiológicas, mas também com estudos sobre gémeos e sobre a associação da (AN) com outras perturbações determinadas geneticamente. Os resultados permitem supor uma predisposição genética, que se especula, consistiria uma vulnerabilidade que representaria: a) uma personalidade determinada; b) em geral, uma enfermidade psiquiátrica e em particular um síndrome depressivo; c) um transtorno da imagem corporal, e d) um transtorno hipotalámico.

No estudo da possível associação entre a (AN) e outras perturbações determinadas geneticamente, tem a maior importância a possível associação entre a AN e as perturbações afectivas. A presença frequente de sintomatologia depressiva em pacientes anoréxicas tem sido referenciada em numerosos trabalhos. Se bem que para alguns autores a relação se estabeleceria sobre a base de que o transtorno alimentar predisporia à depressão e não ao contrário, para outros, a relação entre a AN (e a bulimia nervosa) e os transtornos afectivos seria mais profunda.

Numa revisão de literatura a este respeito, Hudson e Pope assinalam que os argumentos que apoiam a existência de uma relação profunda e não de simples reactividade entre a AN e o transtorno afectivo se baseiam em estudos fenomenológicos, evolutivos, de morbilidade familiar, de resposta a testes biológicos e à resposta à medicação timoléptica. Se bem que da informação revisada não se possam extrair conclusões que confirmem alguma hipótese, é evidente, que os estudos de morbilidade familiar, e em parte os fenomenológicos são indicativos de que, a hipótese de que a AN e os transtornos afectivos possam partilhar total ou parcialmente o mesmo “defeito biológico ou genético” merece continuar a ser investigada.

Os estudos epidemiológicos e transculturais são demonstrativos de que os factores socioculturais têm um papel primordial na génese do quadro. Para alguns autores, estes factores constituem factos muito significativos e eficazes para que o transtorno possa desenvolver-se.

A sobrevalorização da magreza, a mudança do papel da mulher na sociedade ocidental, a pressão publicitária, são elementos claramente necessários para o surgimento da Anorexia Nervosa. Não deve esquecer-se, no entanto, que a Anorexia Nervosa se tem desenvolvido historicamente no mundo ocidental através da pressão de factores socioculturais de índole diversa e que os estudos de prevalência mostram que só uma pequena percentagem de jovens submetidas aos padrões culturais e estéticos presentes na nossa sociedade apresentam este quadro. Estes factos constituem uma confirmação de que na etiopatogenia da (AN) concorrem diversos factores (alguns absolutamente necessários), mas nenhum pode ser considerado suficiente.


2 - Factores perpectuantes

Junto aos factores predisponentes, tanto individuais como familiares, e naturalmente os persistentes padrões socioculturais patogénicos, devem considerar-se como factor perpectuante de primeira ordem as alterações psicopatológicas consecutivas à desnutrição.

Estudos efectuados referem que a desnutrição comporta o aparecimento de alterações psicopatológicas, tais como, sintomatologia obsessiva compulsiva em relação à comida, irritabilidade, labilidade emocional, perda da capacidade de concentração, etc. no entanto esta sintomatologia cede com a re-alimentação.


QUADRO CLÍNICO

A idade de apresentação mais frequente situa-se entre os 13 e os 20 anos. Habitualmente o quadro apresenta-se em meninas ou adolescentes sem psicopatologia prévia e sem obesidade, apesar de ser frequente um discreto sobrepeso ou uma disconformidade com alguma parte do seu corpo. A conduta restritiva inicial pode ser espontânea e referida à “comida que engorda” (hidratos de carbono e gorduras) ou até, consequência de uma dieta prescrita pelo médico, a qual a(o) jovem paulatinamente deformará, ou estar encoberta por um suposto mal estar gástrico. Nesta fase da perturbação, a sensação de fome costuma estar rigidamente controlada, apesar de que, em algumas pacientes, sobretudo adolescentes tardias, podem surgir episódios de descontrolo bulímico que a culpabilizam e que podem ser seguidos ou não de vómitos auto-induzidos e caracteristicamente de uma intensificação das medidas restritivas. Numa percentagem elevada de pacientes instala-se a amenorreia quando a perda ponderal é todavia discreta.

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